Persönlich für Sie vor Ort ✔️
Vorname *
Nachname *
Geburtsdatum *
Straße und Hausnummer *
Postleitzahl *
abweichender Name an der Klingel / sonstige Infos
Telefon *Der Arzt / Die Ärztin ruft Sie vor dem Besuch kurz an.
E-Mail *Falls sich nach dem Besuch Rückfragen ergeben sollten.
Ich bin nicht selbst der Patient / die Patientin
Mein Vorname *
Mein Nachname *
Abweichende Rechnungsadresse
Firma
Ort *
PrivatGesetzlich (ich zahle selbst, üblicherweise 150 - 200 €)
Achtung: Wenn Sie gesetzlich versichert sind, übernimmt Ihre Krankenkasse unseren Einsatz leider nicht. Sie müssen die Rechnung (in der Regel 150 bis 200 €) selbst zahlen!
Name der Versicherung
Wann wünschen Sie den Besuch? Hausbesuch heute so bald wie möglichHausbesuch zu einem späteren Zeitpunkt
Wann dürfen wir Sie besuchen?
Art der Beschwerden *z.B. "Rückenschmerzen", "Schwindel"
Ja, ich akzeptiere die AGB und bin mit der Verarbeitung der eingegebenen Daten einverstanden. *
